한국 사람들이 잘 모르는 의료 제도 -본인 부담 상한제 (너무 많이 나온 의료비 국가에서 돌려받을 수 있어요)

본인부담상한제는 우리나라에서 2004년에 처음 도입된 제도입니다.

도입 시기와 배경

 

연도내용

 

2004년	최초 도입 – 고액 의료비 환자의 부담을 줄이기 위해 시행
2009년	소득수준에 따른 차등 상한제도로 개편
→ 모든 국민이 똑같은 상한선을 적용받던 것을 소득 분위에 따라 차등 적용하게 됨
2018년	문재인 케어 정책과 함께 상한액 기준 완화
→ 더 많은 국민이 혜택 받을 수 있도록 확대
→ 중증·만성질환 환자 중심으로 적용 항목 확대

 

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왜 만들었을까?

그전에는 중병에 걸리면 병원비가 몇 천만 원씩 나오는 경우도 있었고,
치료를 포기하는 사람들도 많았습니다.

그래서 만든 것이 이 제도예요.

“너무 많은 병원비를 내지 않도록, 일정 금액 이상은 나라가 돌려줄게.”

→ 국민건강보험의 보장성 강화,
→ 고액 의료비 환자의 재정 파탄 방지가 목적입니다.

 

"소득이 거의 없는 사람"이 병원비로 1,000만 원을 썼다면,그 돈을 모두 돌려받을 수 있을까?"→ 답은 **“비급여를 제외한 건강보험 적용 진료였다면, 거의 대부분 환급받을 수 있다”**예요.

 

 전제 상황

• 소득이 아예 없거나, 매우 낮은 경우
  → 건강보험료가 면제되거나 최저 수준
  → 건강보험공단 기준 1분위(소득 최하위) 해당
• 병원비 1,000만 원 중,
  **모두 건강보험 적용 항목(급여항목)**이라고 가정

 

 2025년 기준 상한선 (소득 1분위)

구분금액

본인부담 상한액 (1분위)	약 107만 원
(2024년 기준은 112만 원이었고, 매년 소폭 조정됨)

 

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 계산해볼게요

항목금액

병원비 (건강보험 적용된 본인부담금)	1,000만 원
상한액	107만 원
초과분	1,000만 – 107만 = 893만 원 환급 대상

 

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단, 다음 사항을 꼭 확인해야 해요

1. 비급여 항목은 제외됩니다
   • 도수치료, 상급병실, 미용 목적 시술 등
   • 이 비용은 아무리 많이 써도 환급 안 돼요
2. 병원비를 여러 병원에서 냈다면 → 사후환급 방식
   • 다음 해 8~9월에 건강보험공단이 자동 계산해서 통보
   • 하지만 환자 이름/카드 이름이 다르면 반드시 본인이 신청해야 해요
3. 입원 기간이 길어 병원 1곳에서 고액 지출했다면 → 사전급여 방식
   • 일정 이상 넘는 금액은 병원에서 아예 안 받고, 공단이 대신 내줌

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이제 더 자세히 알려드립니다.

본인부담 상한제란?

 

이 제도는 병원비 걱정을 줄이기 위한 장치 중 하나예요.
우리나라 건강보험은 기본적으로 진료비의 30% 정도를 본인이 내잖아요.
그런데 **연간 누적 병원비(본인부담금)**가 가정의 소득 수준에 비해 너무 많아지면,
그 초과분을 건강보험공단이 나중에 돌려주는 제도입니다.

쉽게 말해,

“병원비 너무 많이 냈다 싶으면, 일정 기준 이상은 나라에서 다시 돌려준다.”

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어떤 기준으로 돌려주나요?

돌려주는 기준은 가구의 연소득에 따라 상한선이 다르게 설정돼요.
이 상한선은 매년 정부가 정해서 고시합니다.

예를 들어 2024년 기준:

소득 분위연소득 기준본인부담금 상한선

 

 

최저소득층 (1분위)	약 150만 원 이하/월	107만 원
중하위층 (2~4분위)	200만~400만 원대	150만~250만 원
중상위층 (5~7분위)	400만~600만 원대	290만~300만 원
고소득층 (상위 10%)	800만 원 이상	약 630만 원

 

※ 이 기준은 가족 수와 전체 소득에 따라 달라지며, 매년 조금씩 조정돼요.

 

내가 낸 병원비 중 어떤 게 포함되나요?

상한제에 포함되는 비용은 다음과 같습니다:

 병·의원 외래 진료비
 입원비
 약국 본인부담금
검사비, 수술비 등

 단, 다음은 포함되지 않아요:

• 비급여 항목 (예: 도수치료, 특진비, 미용 목적 등)
• 병원 주차비, 제증명 수수료, 상급병실료(비급여) 등

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신청 안 하면 못 돌려받는 경우도 있어요

많은 분들이 “건강보험공단에서 알아서 입금해주겠지”라고 생각하지만,
100% 자동이 아닙니다.

• 주민등록번호와 명의가 다른 경우
  (예: 자녀가 부모 카드로 병원비 결제한 경우)
• 환자 이름과 건강보험 가입자가 다를 경우
• 해외 거주 등 특별한 상황일 경우

이런 경우에는 건강보험공단 홈페이지나 지사에 직접 신청해야 돌려받을 수 있습니다.

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실제 환급 사례

40대 직장인 A씨, 허리 디스크 수술로 1년간 병원비로 약 720만 원 사용
A씨의 소득에 따른 본인부담 상한선은 약 300만 원
→ 초과한 420만 원 중에서 보험 적용 항목 370만 원 환급받음
→ 다음 해 8월쯤 공단에서 자동 입금됨

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 이런 분들 꼭 확인하세요

• 1년 안에 병원비 300만 원 넘게 썼다
• 가족 중 중증질환, 장기치료 중인 분이 있다
• 3~4곳 이상 병원을 정기적으로 다니고 있다
• 고가 영상검사(MRI 등) 또는 수술을 받았다
  → 이런 분들은 해마다 8~9월, 환급 대상 여부 확인 꼭 하셔야 합니다.

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 환자용 질문 예시

“제가 이번 해에 병원비 많이 썼는데, 혹시 상한제 환급 대상이 될까요?”
“가족이 다른 이름으로 결제했는데도 환급 받을 수 있나요?”
“비급여가 많으면 이 제도에 포함 안 되는 거죠?”

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확인 방법 및 신청

• 건강보험공단 홈페이지 → 민원신청 → 본인부담 상한액 초과금 확인
• 또는 1577-1000 전화
• 필요시: 통장사본, 신분증, 진료비영수증 등 첨부